D./Dña ______________________________ con DNI ____________, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales

manifiesto que he sido informado satisfactoriamente por el Dr./Dra. _________________________, médico especialista en Neurología, de los siguientes puntos: qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos existentes, posibles molestias o complicaciones y alternativas de tratamiento.

Descripción del procedimiento

El tratamiento consiste en inyecciones periódicas de la toxina en los músculos que se contraen en exceso. La toxina actúa impidiendo la liberación de una sustancia que interviene en la contracción muscular produciendo la debilidad del músculo. Los resultados se manifiestan habitualmente días después de la inyección y son transitorios, con una duración entre 1 y 6 meses, por lo que el tratamiento debe administrarse periódicamente.

La respuesta a la toxina puede variar en cada enfermo: por eso al inicio se administran dosis bajas, que puede ser necesario aumentar en inyecciones sucesivas.

A veces, a pesar de utilizar dosis bajas o adecuadas pueden aparecer efectos secundarios: son habitualmente leves y siempre transitorios. Los más habituales son:

  • dolor o hematomas en los lugares de inyección
  • debilidad en los músculos infiltrados
  • ocasionalmente reacción alérgica en la piel o inflamación
  • formación de anticuerpos antitoxina que disminuyen el efecto en inyecciones sucesivas

El recibir dicho tratamiento es voluntario y puedo solicitar en cualquier momento la suspensión del mismo.

En _________ a __ de ________ de 20__

Firma del paciente/representante                 Firma del médico