D./Dña _________________________ con DNI _________, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales

manifiesto que he sido informado satisfactoriamente por el Dr./Dra. _____________________________ , médico especialista en Neurología, de los siguientes puntos: qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos existentes, posibles molestias o complicaciones y alternativas de tratamiento.

Descripción del procedimiento terapeútico

La toxina botulínica es el tratamiento de elección en las distonías focales.

El tratamiento se lleva a cabo pinchando la toxina en los músculos que se contraen en exceso y que provocan los síntomas que presenta el pacientes. Habitualmente se pincha en diferentes puntos de uno o más músculos. La toxina actúa impidiendo la liberación de acetilcolina, la sustancia que interviene en la contracción muscular produciendo una parálisis parcial del músculo.

La mejoría obtenida, que habitualmente se manifiesta entre el primer y el tercer día, es transitoria, es decir solamente se mantiene durante un tiempo determinado que oscila entre 1 y 6 meses. Esto implica que no es un tratamiento definitivo, sino que debe administrarse periódicamente.

La primera vez que se pincha toxina botulínica a un pacientes no se conoce con exactitud la dosis adecuada, por lo que se administra una dosis baja. Esta dosis en general corresponde con la dosis eficaz pero en ocasiones es insuficiente y hay que aumentarla en la siguiente revisión. A veces la dosis, a pesar de ser baja, es excesiva para el paciente y le aparecen efectos secundarios.

Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el tratamiento son habitualmente leves y transitorios y están en relación con el mecanismo mismo de acción de la medicación.

Riesgos específicos del procedimiento

Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el tratamiento con toxina botulínica en el blefaroespasmo son:

  • Caída del párpado en un 11% de los pacientes
  • Irritación ocular o lagrimeo el 10%
  • Visión borrosa o visión doble y queratitis muy infrecuentemente (menos del 1%)

La excesiva debilidad del músculo orbicular de los ojos puede impedir el cierre completo de los ojos durante el sueño, por lo que el paciente debería aplicarse para dormir una pomada epitelizante y ocluirse los ojos.

Riesgos propios del paciente

No está recomendado el tratamiento con toxina botulínica en pacientes que están embarazadas o en períodos de lactancia. Tampoco es conveniente administrarlo a pacientes con enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis o la esclerosis lateral amiotrófica ni en aquellos pacientes en tratamiento con aminoglucósidos u otros fármacos que pueden interferir con la unión neuromuscular.

Si surgiese alguna situación imprevista urgente, que requiriese la realización de algún procedimiento distinto de los que he sido informado autorizo al equipo médico para realizarlo.
Declaro que he sido amplia y satisfactoriamente informado de forma oral, he leído este documento, he comprendido y estoy conforme con las explicaciones del procedimiento, que dicha información ha sido realizada y doy mi consentimiento para que se proceda a la realización de dicho procedimiento diagnóstico o quirúrgico. (Art. 10.6 Ley General de Sanidad).
Asimismo estoy informado de la posibilidad de retirar el consentimiento, tras manifestarlo por escrito y entregarlo al equipo médico que atiende al paciente.

Y para que así conste, enterado y conforme, firmo el presente original

En _________ a __ de ________ de 20__

Firma del paciente/representante                 Firma del médico