Paciente:
Criterios funcionales

Fechas
A.- Participación en su trabajo habitual
3 = Nivel habitual
2 = Nivel inferior
1 = Nivel límite o marginal
0 = Incapacitado
B.- Capacidad para manejar asuntos financieros
3 = Plena
2 = Requiere ligera ayuda
1 = Requiere ayuda importante
0 = Incapacitado
C.- Capacidad para manejar responsabilidades domésticas
2 = Plena
1 = Afectada
0 = Incapacitado
D.- Capacidad para mantener cuidados personales
3 = Plena
2 = Ligeramente afecto
1 = Moderadamente afecto
0 = Incapacitado
E.- Puede ser cuidado
2 = En su casa propia
1 = En su casa, pero con ayuda
0 = Requiere cuidados totales
Puntuación total
Porcentaje de afección

CRITERIOS PARA CUANTIFICAR LOS ESTADIOS DE INCAPACIDAD FUNCIONAL.
(de Shoulson y Fahn)

A.- Dedicación a su trabajo:

· 3. Nivel habitual. Empleo remunerado a dedicación plena, actualmente o en potencia (por ejemplo, podría optar a una oferta cualificada de empleo), con posibilidad normal de ascenso y una eficiencia normal.

· 2. Nivel inferior. Empleo asalariado pleno o a dedicación parcial, en la actualidad o con posibilidades, con unas expectativas de trabajo inferiores a las que le correspondiera a su formación y educación, pero con eficiencia satisfactoria.
· 1. Nivel límite. Empleo pagado a tiempo parcial o completo, actual o posible, con pocas expectativas de progresar y una eficiencia insatisfactoria.

· 0. Incapacitado. Completamente incapaz de comprometerse en un empleo asalariado o con carácter de voluntariado.

 


B.- Capacidad para manejar asuntos financieros:

 

· 3. Plena. Se maneja sin dificultad en los aspectos económicos personales o de su familia (asuntos fiscales, cuenta corriente, extiende cheques o saca fondos, va de compras, etc.)
· 2. Requiere ligera ayuda. Un poco menos de facilidad en manejar asuntos de dinero de lo que era su capacidad habitual, requiriendo una cierta ayuda por parte de la familia o asesores bancarios.
· 1. Requiere ayuda importante. Aunque el paciente comprende las razones de los procedimientos financieros de rutina de su vida (pagos corrientes, libreta, cheques) sólo podría asumirlos con gran supervisión.
· 0. Incapacitado. No entiende la rutina ni las razones por las que ha de realizar ciertos pagos, ni el modo concreto de hacerlos.


C.- Capacidad para llevar a cabo sus obligaciones domésticas:

 

· 2. Plena. Ninguna limitación en efectuar los trabajos rutinarios de la casa (limpiar, lavar, fregar los platos, poner la mesa, preparar la comida, llevar la responsabilidad del colegio de los niños, actividades cívicas).
· 1. Afectada. Moderada. Requiere cierta ayuda.
· 0. Incapacitado. Aunque puede hacer algo, mayoritariamente tiene que ser supervisado o verdaderamente hecho por él/ella.


D.- Capacidad para mantener sus cuidados personales:

 

· 3. Plena. Completamente autónomo para comer, vestirse y bañarse.
· 2. Ligeramente afectado. Realiza estas actividades algo lentamente; puede evitar determinadas comidas que le ocasionan dificultades para la masticación o deglución; puede tener pequeñas dificultades para actos del vestirse que requieran alguna habilidad, como abotonarse o hacerse la lazada del zapato; para bañarse y lavarse, puede requerir ayuda en cosas como cepillarse los dientes, etc.
· 1. Medianamente afectado. Sufre una clara limitación para comer (por ejemplo sólo alimentos pasados por la trituradora), vestirse (realiza sólo cosas elementales), pero debe ser ayudado en casi todo), o para bañarse.
· 0. Gravemente afectado. Requiere cuidados totales.


E.- Puede ser cuidado:

 

· 2. En domicilio. Vive en su casa sin dificultades para convivir con su familia.
· 1. En casa pero con ayuda. Puede tener una persona cuyo cometido sea esencialmente ayudarle (un familiar especialmente dedicado, una persona contratada, una asistencia domiciliaria social, etc.)
· 0. Con cuidados totales. Hospitalizado crónicamente por necesitar cuidados especializados.